MIK.umsida.ac.id – Penelitian mengenai kelengkapan rekam medis pasien rawat inap menjadi salah satu aspek penting dalam manajemen informasi kesehatan. Di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik, penelitian kuantitatif yang dilakukan pada Juni dan Juli 2023 telah mengungkapkan berbagai keunggulan dalam pengelolaan rekam medis, meski masih ditemui beberapa ketidaklengkapan. Artikel ini membahas 8 aspek penting yang menjadi sorotan dalam riset tersebut, yang bisa menjadi contoh bagaimana rumah sakit lain dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan mereka.
Baca juga: Seminar MIK Fikes Umsida: Pemanfaatan AI dalam Pengelolaan Data Rekam Medis
Penggunaan Metode Kuantitatif yang Tepat
Penelitian yang dilakukan menggunakan metode kuantitatif dengan analisis deskriptif. Melalui pengamatan langsung dan penggunaan teknik random sampling, sebanyak 100 rekam medis dianalisis dari total 1.400 dokumen rawat inap yang disetor ke bagian rekam medis. Metode ini memberikan gambaran jelas tentang kelengkapan data pada rekam medis. Keunggulan utama dari metode kuantitatif adalah kemampuan menghasilkan data yang objektif dan akurat, terutama untuk analisis kelengkapan rekam medis.
Fokus pada Empat Aspek Utama Riset Rekam Medis
Penelitian ini menitikberatkan pada empat aspek penting dalam rekam medis, yaitu:
- Identifikasi data sosial pasien
- Laporan penting
- Autentifikasi
- Pendokumentasian yang benar
Keempat aspek ini diukur dan dievaluasi untuk memastikan apakah setiap dokumen rekam medis memenuhi standar kelengkapan yang diharapkan. Fokus ini memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kelemahan spesifik dan merancang intervensi yang lebih tepat.
Tingkat Kelengkapan Aspek Identifikasi yang Memadai
Aspek identifikasi mencakup nomor rekam medis, nama pasien, nomor induk kependudukan (NIK), dan jenis kelamin. Berdasarkan hasil penelitian, kelengkapan pada aspek ini berada pada angka rata-rata 51%, meskipun masih ada beberapa bagian yang kurang optimal seperti pengisian NIK yang hanya lengkap pada 30% dokumen. Penelitian ini memberikan panduan bagi rumah sakit untuk lebih teliti dalam pengisian data administrasi dasar, yang sangat penting untuk keselamatan pasien.
Kinerja Laporan Penting yang Tinggi
Salah satu temuan utama dari penelitian ini adalah kelengkapan aspek laporan penting yang rata-rata mencapai 82,83%. Aspek ini mencakup anamnesis, diagnosa masuk dan keluar, tanggal pelayanan, informed consent, serta hasil pemeriksaan penunjang. Temuan ini menunjukkan bahwa meskipun aspek administratif seperti NIK masih kurang, kelengkapan laporan medis yang penting sudah sangat baik. Ini penting untuk mendukung proses diagnosis dan pengobatan yang tepat.
Autentifikasi yang Mulai Meningkat
Autentifikasi melibatkan nama dan tanda tangan dokter serta profesional pemberi asuhan (PPA). Secara keseluruhan, autentifikasi menunjukkan angka kelengkapan rata-rata 66%. Aspek ini menjadi sorotan karena merupakan bukti hukum dan etika dalam pelayanan kesehatan. Meskipun masih ada kekurangan dalam tanda tangan dokter (56% lengkap), aspek lain seperti tanda tangan PPA telah mencapai 100% kelengkapan. Autentifikasi yang baik akan mendukung kualitas dokumentasi medis yang lebih dapat dipertanggungjawabkan.
Standar Pendokumentasian yang Benar
Pendokumentasian yang benar melibatkan aspek keterbacaan dan pembetulan tulisan. Penelitian ini menemukan bahwa rata-rata keterbacaan dokumen rekam medis sudah cukup baik, mencapai 61%. Selain itu, tidak ditemukan adanya kesalahan koreksi dalam dokumen, yang menunjukkan bahwa tenaga medis di RSUD Ibnu Sina telah menerapkan standar yang baik dalam pencatatan dan koreksi kesalahan. Pendokumentasian yang benar penting untuk memastikan tidak ada kesalahpahaman dalam perawatan pasien.
Penggunaan Checklist yang Sistematis
Dalam pengumpulan data, penelitian ini menggunakan metode checklist untuk memastikan kelengkapan pengisian rekam medis. Pendekatan ini memungkinkan setiap elemen penting dari rekam medis diperiksa satu per satu, sehingga meminimalisir potensi kesalahan atau kelalaian. Checklist merupakan alat yang sangat efektif untuk memonitor kepatuhan petugas medis terhadap prosedur standar.
Rekomendasi Perbaikan yang Realistis
Penelitian ini tidak hanya berhenti pada temuan kelengkapan, tetapi juga memberikan rekomendasi konkret untuk meningkatkan kualitas rekam medis. Salah satunya adalah perlunya sosialisasi tentang pentingnya identifikasi pasien kepada petugas pendaftaran dan semua pemberi layanan asuhan pasien. Selain itu, disarankan pula untuk membentuk komite rekam medis yang aktif dalam memantau dan mengevaluasi kelengkapan dokumen rekam medis secara berkala. Rekomendasi ini realistis dan dapat langsung diimplementasikan oleh rumah sakit.
Penelitian di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik memberikan gambaran jelas tentang kekuatan dan kelemahan dalam manajemen rekam medis. Meski masih ada beberapa ketidaklengkapan, terutama dalam hal identifikasi dan autentifikasi, kelengkapan laporan penting dan pendokumentasian sudah menunjukkan hasil yang sangat baik. Dengan menerapkan rekomendasi yang diberikan, RSUD Ibnu Sina dan rumah sakit lainnya dapat terus meningkatkan kualitas pelayanan mereka melalui perbaikan dalam manajemen rekam medis.
Penelitian ini menjadi contoh bagaimana riset kuantitatif dapat digunakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki manajemen rekam medis di rumah sakit, yang pada akhirnya akan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Sumber: Resta Dwi Yuliani Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Ibnu Sina Kabupaten Gresik
Penulis: Ayunda H
