mik.umsida.ac.id – Rekam medis sering dianggap hanya sebagai dokumen administratif di rumah sakit. Padahal, di balik catatan tersebut tersimpan informasi penting yang menentukan arah diagnosis, pengobatan, hingga keselamatan pasien.
Ketika rekam medis tidak akurat, dampaknya bisa jauh lebih besar dari yang dibayangkan.
Riset yang dilakukan oleh dosen Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (FIKES Umsida), Resta Dwi Y. STrKes MKM, Suci Ariani SKom MSc.
Serta dosen Fisioterapi Herista Novia Widanti Ftr MFis, riset mengungkap bahwa masih ditemukan ketidakakuratan dalam pengodean diagnosis cedera di rumah sakit .
Ketika Data Tidak Akurat, Pelayanan Ikut Terganggu
Dalam dunia medis, setiap keputusan didasarkan pada data. Rekam medis menjadi acuan utama tenaga kesehatan dalam menentukan tindakan yang tepat. Namun, jika data yang dicatat tidak lengkap atau tidak akurat, maka risiko kesalahan dalam pelayanan akan meningkat.
Penelitian ini menunjukkan bahwa dari puluhan rekam medis yang diteliti, sebagian besar masih mengalami ketidakakuratan, baik karena diagnosis yang tidak spesifik maupun kurangnya detail informasi yang dicatat oleh tenaga medis.
Kondisi ini membuat proses pengodean diagnosis menjadi tidak tepat. Padahal, kode diagnosis bukan hanya sekadar angka atau huruf, melainkan representasi kondisi pasien yang akan digunakan dalam berbagai proses layanan kesehatan.
“Ketidakakuratan kode diagnosis dapat berdampak pada kesalahan dalam pemberian pelayanan kepada pasien,” sebagaimana dijelaskan dalam penelitian tersebut.
Kesalahan Kecil yang Berdampak Besar
Ketidakakuratan rekam medis sering kali dipicu oleh hal-hal yang terlihat sederhana, seperti tidak dicantumkannya detail cedera atau kurangnya informasi terkait penyebab kejadian. Namun, dampaknya bisa meluas hingga pada kualitas pelayanan secara keseluruhan.
Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa seluruh data rekam medis yang diteliti tidak mencantumkan kode external cause secara lengkap. Hal ini menunjukkan adanya celah dalam proses pencatatan dan komunikasi antar tenaga kesehatan.
Selain itu, faktor lain seperti keterbatasan pengetahuan koder dan kurangnya pelatihan juga menjadi penyebab utama. Bahkan, dalam beberapa kasus, petugas koding bukan berasal dari latar belakang rekam medis yang sesuai.
Kondisi ini menunjukkan bahwa ketidakakuratan bukan hanya masalah teknis, tetapi juga berkaitan dengan kualitas sumber daya manusia dan sistem kerja di rumah sakit.
Kolaborasi Jadi Kunci Perbaikan Sistem
Untuk mengatasi masalah ini, diperlukan perbaikan secara menyeluruh, mulai dari peningkatan kualitas pencatatan oleh dokter hingga penguatan kompetensi koder. Selain itu, kolaborasi antar tenaga kesehatan menjadi kunci penting dalam memastikan keakuratan data.
Komunikasi yang baik antara dokter dan koder dapat membantu menghindari kesalahan dalam pengodean diagnosis. Ketika ada data yang tidak lengkap, konfirmasi harus dilakukan agar informasi yang dihasilkan tetap akurat.
Penelitian ini juga menekankan pentingnya pelatihan rutin bagi tenaga kesehatan dalam memahami standar pengodean seperti ICD-10. Dengan demikian, kualitas rekam medis dapat ditingkatkan secara signifikan.
Pada akhirnya, rekam medis bukan sekadar dokumen, tetapi fondasi utama dalam pelayanan kesehatan. Ketika data disusun dengan tepat, pelayanan pun akan berjalan lebih aman, efektif, dan berkualitas.
Sumber: Riset Resta Dwi Y. STrKes MKM
Penulis: Elfira Armilia
