MIK.umsida.ac.id – Rekam medis merupakan dokumen esensial dalam layanan kesehatan yang berfungsi sebagai sumber informasi untuk pengobatan, pendidikan, penelitian, serta dasar pengambilan keputusan. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/2008, dokumen rekam medis di rumah sakit harus mencapai tingkat kelengkapan 100% dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pelayanan. Namun, penelitian menunjukkan bahwa banyak rumah sakit, termasuk RSUD Ibnu Sina Gresik, menghadapi tantangan dalam memenuhi standar ini.
Baca juga: Seminar MIK Fikes Umsida: Pemanfaatan AI dalam Pengelolaan Data Rekam Medis
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tingkat kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ibnu Sina pada periode Juni dan Juli 2023, menggunakan empat aspek utama: identifikasi, laporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian yang benar. Dengan analisis ini, diharapkan dapat ditemukan solusi untuk meningkatkan kualitas layanan rekam medis di rumah sakit.
Metode Penelitian dan Temuan Utama
Penelitian dilakukan menggunakan metode deskriptif kuantitatif, dengan total populasi 1.400 dokumen rekam medis rawat inap yang disetor selama periode tersebut. Menggunakan rumus Slovin, diambil 100 sampel dokumen secara acak. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kelengkapan dokumen rekam medis bervariasi di antara keempat aspek yang dianalisis:
1. Identifikasi
Identifikasi mencakup elemen seperti nomor rekam medis, nama pasien, nomor induk kependudukan (NIK), dan jenis kelamin. Hasilnya menunjukkan rata-rata kelengkapan 51%, dengan elemen NIK memiliki tingkat kelengkapan terendah (30%).
2. Laporan Penting
Aspek ini mencakup informasi kritis seperti tanggal pelayanan, anamnesis, diagnosa masuk, diagnosa keluar, informed consent, dan hasil penunjang. Tingkat kelengkapan rata-rata mencapai 82,83%, dengan diagnosa masuk dan keluar mencapai kelengkapan 100%, sementara hasil penunjang hanya 62%.
3. Autentifikasi
Aspek autentifikasi melibatkan nama dan tanda tangan dokter serta profesional pemberi asuhan (PPA). Tingkat kelengkapan rata-rata adalah 66%, dengan nama dokter menjadi elemen yang paling tidak lengkap (45%).
4. Pendokumentasian yang Benar
Pendokumentasian mencakup keterbacaan dan pembetulan kesalahan. Tingkat kelengkapan untuk keterbacaan adalah 61%, sementara indikator pembetulan kesalahan mencapai 100%.
Hasil ini menunjukkan bahwa meskipun terdapat beberapa elemen yang sudah lengkap, masih ada banyak area yang perlu diperbaiki untuk memenuhi standar kelengkapan dokumen rekam medis.
Baca juga: Prospek Cerah Lulusan Kebidanan Umsida di Bidang Kesehatan Perempuan dan Anak
Implikasi dan Rekomendasi untuk Perbaikan Kelengkapan Rekam Medis
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis tidak hanya berdampak pada mutu layanan, tetapi juga pada aspek legal dan administratif. Misalnya, ketidaklengkapan dapat menyebabkan tertundanya proses klaim asuransi atau bahkan gagal klaim, yang pada akhirnya memengaruhi pendapatan rumah sakit. Selain itu, rekam medis yang tidak lengkap juga dapat menghambat proses pengambilan keputusan medis dan memengaruhi keselamatan pasien.
1. Peningkatan Edukasi dan Kesadaran
Sosialisasi kepada seluruh tenaga kesehatan, termasuk dokter, perawat, dan staf pendaftaran, tentang pentingnya lengkapannya dokumen rekam medis.
2. Pengawasan yang Lebih Ketat
Pembentukan komite rekam medis untuk memantau dan mengevaluasi secara rutin kelengkapan dokumen sebelum disetor.
3. Penggunaan Sistem Elektronik
Beralih ke rekam medis elektronik untuk meminimalkan kesalahan manual dan meningkatkan efisiensi pencatatan.
4. Pelatihan Berkelanjutan
Mengadakan pelatihan rutin untuk memastikan semua tenaga kesehatan memahami standar dan prosedur rekam medis.
5. Kolaborasi Multidisiplin
Melibatkan semua pihak, termasuk kepala ruangan dan manajer rekam medis, untuk memastikan setiap dokumen telah dianalisis dan diverifikasi.
Penelitian ini menyoroti pentingnya keutuhan dokumen rekam medis sebagai elemen kunci dalam layanan kesehatan. Meskipun RSUD Ibnu Sina telah mencapai kelengkapan pada beberapa elemen seperti diagnosa masuk dan keluar, masih banyak aspek lain yang memerlukan perhatian serius. Dengan implementasi rekomendasi yang tepat, diharapkan rumah sakit dapat meningkatkan kualitas layanan dan memenuhi standar kelengkapan rekam medis secara keseluruhan. Hal ini tidak hanya akan meningkatkan efisiensi operasional, tetapi juga memberikan manfaat besar bagi pasien dan sistem kesehatan secara umum.
Sumber: Resta Dwi Yuliani Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Ibnu Sina Kabupaten Gresik
Penulis: Ayunda H
