MIK.umsida.ac.id -Rekam medis adalah elemen penting dalam pelayanan rumah sakit, karena menyediakan catatan lengkap yang mendukung pengobatan, edukasi, penelitian, serta keperluan statistik. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Ibnu Sina Gresik, ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap masih menjadi tantangan, yang dapat berdampak pada kualitas pelayanan dan klaim asuransi. Berikut adalah delapan langkah utama yang dapat diambil untuk meningkatkan kelengkapan dan akurasi dokumen rekam medis.
Baca juga: Seminar MIK Fikes Umsida: Pemanfaatan AI dalam Pengelolaan Data Rekam Medis
Identifikasi Data Sosial Pasien secara Lengkap
Langkah pertama dalam memastikan kelengkapan rekam medis adalah identifikasi data sosial pasien. Identifikasi yang meliputi nomor rekam medis, nama pasien, nomor induk kependudukan (NIK), dan jenis kelamin ini penting untuk menghindari kesalahan dalam pencatatan data pasien. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa 51% dokumen lengkap, sementara 49% lainnya masih belum lengkap. Data yang lengkap ini memastikan pasien mendapatkan perawatan yang sesuai dan dapat membantu mencegah kesalahan medis.
Melengkapi Laporan Penting secara Akurat
Laporan penting mencakup informasi kritis seperti tanggal pelayanan, anamnesis, diagnosa masuk dan keluar, informed consent, dan hasil pemeriksaan penunjang. Data ini adalah inti dari setiap rekam medis karena berfungsi sebagai acuan untuk proses perawatan selanjutnya. Dari hasil penelitian, rata-rata kelengkapan untuk laporan penting adalah 82,83%, di mana diagnosa masuk dan diagnosa keluar mencapai kelengkapan 100%. Penting bagi petugas untuk memastikan semua informasi medis pasien dicatat secara akurat untuk menunjang perawatan yang lebih optimal.
Autentifikasi yang Tepat oleh Tenaga Medis
Autentifikasi oleh tenaga medis seperti tanda tangan dokter, perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan aspek penting dalam rekam medis. Tanpa autentifikasi yang lengkap, rekam medis tidak dapat dijadikan bukti sah dalam kasus medis dan hukum. Di RSUD Ibnu Sina, autentifikasi dokter hanya tercapai 45%, dan 56% dokumen memiliki tanda tangan dokter. Autentifikasi yang konsisten akan memberikan keabsahan terhadap catatan medis dan mencegah risiko etis dan hukum.
Pendokumentasian yang Benar dan Terbaca
Pendokumentasian yang benar mencakup keterbacaan dan cara pembetulan kesalahan. Dokumen rekam medis harus ditulis secara rapi dan jelas agar mudah dibaca oleh tenaga kesehatan lainnya. Dalam penelitian ini, 61% dokumen dinyatakan memiliki keterbacaan yang baik. Cara pembetulan yang benar, seperti mencoret tulisan yang salah tanpa menghapusnya sepenuhnya, sangat penting untuk menjaga integritas informasi dalam rekam medis. Pendokumentasian yang benar juga mendukung proses diagnosis dan pengobatan yang tepat.
Mengadakan Sosialisasi kepada Tenaga Medis
Sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan dan akurasi rekam medis perlu diberikan kepada seluruh tenaga medis dan petugas administrasi di rumah sakit. Tenaga medis harus memahami bahwa setiap informasi yang tercatat dalam rekam medis merupakan bagian dari proses perawatan pasien yang berkesinambungan. Sosialisasi ini bertujuan untuk meningkatkan kepedulian mereka terhadap pentingnya pengisian data secara lengkap dan akurat, sehingga mutu pelayanan kesehatan bisa tetap terjaga.
Pembentukan Komite Rekam Medis
Pembentukan komite rekam medis yang terdiri dari dokter, perawat, dan petugas administrasi bisa menjadi solusi untuk mengatasi permasalahan ketidaklengkapan rekam medis. Komite ini bertugas untuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kelengkapan dokumen rekam medis. Di RSUD Ibnu Sina, keberadaan komite ini akan sangat membantu dalam mengatasi masalah autentifikasi dan pendokumentasian yang belum sesuai standar. Dengan adanya komite ini, pengawasan dan tindak lanjut terhadap masalah yang muncul akan lebih terorganisir.
Implementasi Sistem Monitoring dan Evaluasi Berkala
Monitoring dan evaluasi terhadap kelengkapan rekam medis perlu dilakukan secara berkala. Sistem ini memungkinkan rumah sakit untuk memantau perubahan dan perbaikan yang diperlukan. Berdasarkan hasil evaluasi, RSUD Ibnu Sina menemukan adanya ketidaklengkapan pada beberapa aspek rekam medis, misalnya pada data sosial pasien dan autentifikasi. Monitoring yang konsisten dapat menjadi langkah pencegahan agar setiap dokumen rekam medis memenuhi standar yang ditetapkan.
Baca juga: Mahasiswi S1 Kebidanan Umsida Raih Prestasi Internasional di The 5 Borneo Global Summer Camp
Penggunaan Teknologi untuk Meningkatkan Efisiensi Rekam Medis
Penerapan teknologi dalam sistem rekam medis akan mempermudah proses dokumentasi. RSUD Ibnu Sina masih menggunakan rekam medis secara konvensional, yang terkadang mempersulit akses dan pencatatan data secara real-time. Dengan beralih ke sistem rekam medis elektronik (EMR), pengisian data dapat dilakukan lebih cepat dan akurat, serta memungkinkan pengecekan kelengkapan data secara otomatis. Teknologi juga membantu mengurangi risiko kehilangan data dan memudahkan proses klaim asuransi.
Kelengkapan dokumen rekam medis di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik masih perlu ditingkatkan. Dari empat aspek yang ditinjau—identifikasi, laporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian—belum ada yang mencapai kelengkapan 100%. Langkah-langkah seperti sosialisasi, pembentukan komite, dan implementasi teknologi dapat membantu rumah sakit dalam menjaga mutu rekam medis yang berkualitas. Dengan rekam medis yang lengkap, rumah sakit tidak hanya mampu memberikan pelayanan yang lebih baik, tetapi juga dapat meningkatkan kredibilitas dan efisiensi dalam pengelolaan administrasi kesehatan.
Sumber: Resta Dwi Yuliani Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Ibnu Sina Kabupaten Gresik
Penulis: Ayunda H
